1. Wurden Ihnen in der Vergangenheit Tropfen oder eine andere Behandlung für trockene Augen verschrieben?
ja	nein	ich weiß nicht

 

2. Sind eine oder mehrere der folgenden Symptome für trockene Augen jemals bei Ihnen aufgetreten? (Mehrfachauswahl möglich)
Schmerzen	Kratzen	Trockenheit	Sandkorngefühl	Brennen	keine Symptome

 

3. Wie oft zeigen Ihre Augen obige Symptome?
nie	selten	oft	immer

 

4. Reagieren Ihre Augen normalerweise empfindlich auf Zigarettenrauch, Smog, Klimaanlagen oder Zentralheizungen?
ja	nein	manchmal

 

5. Bekommen Sie beim Schwimmen stark gerötete und gereizte Augen?
ja	nein	manchmal

 

6. Verursacht Alkoholgenuss bei Ihnen am folgenden Tag trockene und gereizte Augen?
ja	nein	manchmal

 

7. Nehmen Sie folgende Medikamente? (Mehrfachauswahl möglich)
antiallergische Tabletten	antiallergische Augentropfen	entwässernde Mittel	keine

 

8. Leiden Sie an Arthritis?
ja	nein	ich weiß nicht

 

9. Leiden Sie unter trockenen Schleimhäuten (z.B. der Nase, des Mundes oder des Halses)?
nie	selten	oft	immer

 

10. Leiden Sie an einer Schilddrüsen-Fehlfunktion?
ja	nein	ich weiß nicht

 

11. Sind Sie dafür bekannt, teilweise mit offenen Augen zu schlafen?
ja	nein	manchmal

 

12. Haben Sie nach dem Aufwachen gereizte Augen?
ja	nein	manchmal

 

13. Welches Geschlecht haben Sie?
männlich	weiblich

 

14. Geben Sie bitte Ihr Alter an.
unter 25 Jahre	25 - 45 Jahre	über 45 Jahre